Անմիջական կարիք

Եթե մահը հենց նոր է տեղի ունեցել

Անվճար տեքստ

Personal Information of Deceased

Ազգանուն*

Միջին անուն

Անուն*

Ծննդյան ամսաթիվ*

Մահվան ամսաթիվ*

Սոցիալական քարտի համար*

Անվճար տեքստ

Preparation Information

Արդյո՞ք ծանուցվել է բժիշկը / դատաբժշկը:

Այո՛

Ոչ

Անվճար տեքստ

Physician Information

Մահվան վկայական ստորագրող բժշկի անունը

Էլեկտրոնային հասցե

Բիզնես հեռախոս

Փողոց

Քաղաք

Պետական նահանգը

Փոստային/Փոստային ինդեքս

Անվճար տեքստ

Personal Information of Person Legally Responsible for Disposition

Ազգանուն*

Միջին անուն

Անուն*

Հարաբերություններ մահացածի հետ *

Փողոց*

Քաղաք*

Պետական նահանգը*

Փոստային/փոստային ինդեքս

Հիմնական հեռախոսահամար*

Երկրորդական հեռախոսահամար

Հեռախոսով հասնելու լավագույն ժամանակը*

Մեզ հետ ֆայլի վերաբերյալ նախնական պայմանավորվածություն ունե՞ք:

Եթե այո, ինչ անունով: